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2016年3月20日在北京进行的慢阻肺领域的学术会议上，众多国内外呼吸领域的专家就慢阻肺诊治进行了精彩学术分享和热烈讨论。会后医脉通对首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所副所长童朝晖教授进行了专访。
问：中国慢阻肺患者通常病情严重，C、D级比例在60%以上，而且经济负担也较重，如何在临床实践中选择符合中国实际的治疗方案？
童朝晖教授：在中国，很多慢阻肺患者到医院就诊时病情很重，主要因为中国患者疾病较轻时，很少就医，不到万不得已或很严重时才就医，因此大多数慢阻肺患者就诊时病情通常很重，并且肺功能很差。
慢阻肺无法根治，但可通过用药控制症状和延缓疾病进展。我国慢阻肺用药和国际是接轨的，同步的。所以对于重症病人，可能需要联合LAMA/LABA+ICS，包括我个人，在门诊或病房都是这么使用。
问：教材中提到对稳定期慢阻肺应进行评估，但许多稳定期慢阻肺患者并不到医院就医，此项推荐是不是预防的意义更大一些？
童朝晖教授：中国患者就医时，有症状才会寻求医疗帮助，包括慢阻肺和其他高血压、糖尿病在内。比如高血压需要长期吃药、糖尿病需长期监测，很多人坚持不到这一点。而慢阻肺到医院肯定要做肺功能检测，第一次要做高分辨CT，因为很多患者有肺气肿、肺大泡。
但在我国，主要问题是，患者症状好转后就会停药，也不会定期复诊。实际上，按照年龄增加和疾病进展，肺功能会逐年有所下降，甚至病情有所加重，但患者应每半年或一年到医院进行肺功能评估，了解自身状况，进行坚持用药。既是治疗又是预防。
问：Fabbri教授在前面讲课中提到慢阻肺升阶梯治疗路径，在中国的临床实践是什么样的？您个人有什么样的体会？
童朝晖教授：我认为疾病治疗还是个体化治疗。升阶梯治疗好像在抗感染中有这种疗法。但抗感染的抗生素治疗否定了升阶梯治疗，目前有降阶梯治疗。
在抗感染治疗中也是如此。比如患者治疗感染时，先用便宜的或国产的，但这样做的后果，首先是耽误病情，病人在初始阶段最需要最佳治疗方法时，没有使用，反而错过最佳抗感染时机，病人病情加重时，再用药可能就无效了。第二个是，再进行用药时，可能病原体产生耐药。
这同样适用于慢阻肺。慢阻肺患者就医时，通常先进行病情评价，比如肺功能评估，确定患者属于ABCD哪类，然后按照方案进行用药。实际上也称为个体化治疗。应按照患者病情进行个体化用药，而非所以病人都进行升阶梯治疗。
如果患者为D类，但使用A类治疗时，患者可能病情加重。所以可能不太合适。
问：WISDOM 研究已经肯定了在部分患者中撤出ICS是安全的，在中国临床实践中会遇到那些困难和挑战？怎么解决？
童朝晖教授：这个研究显示部分患者中撤出ICS是安全的，但研究观察时间不够长，对肺功能的影响不太清楚。
但在中国，还面临的挑战是，患者不只撤除激素，其他药物也会撤除，很多病人在症状出现时会使用吸入治疗，但症状缓解后，就停止用药，所以中国面临的主要挑战就是患者健康教育，规范化治疗，坚持长期用药。不论是LAMA还是LABA，只要长期坚持使用，撤除ICS后，效果也不错。
但中国患者没有坚持，导致病情加重。还有很多病人用药方法不对。这需要医生对患者进行健康教育。
问：慢阻肺患者进展至肺心病的时候用药应有哪些调整？
童朝晖教授：在中国二三十年前，病人看病很晚，只有到了肺心病，或者肺心脑病时才就医。经过多年的健康教育，患者在慢阻肺时就会就医，因此现在我们的肺心病人明显减少。所以我认为通过健康教育、宣传等，中国的肺心病人减少了，但是患者数目还是比较多。
肺心病的用药治疗分阶段，加重期，如感染时，应使用抗感染药物，还要控制心衰，主要是右心衰。稳定期，除吸入治疗外，还应加入血管扩张剂，如改善心脏负荷的药，都要用一些。
所以实际上，我国对肺心病的研究要早于国外，因为国外肺心病较少，我国比较多。比如血管扩张剂：硝普钠、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACER等药我们很早就进行了研究，都发表在中华内科和中华结核呼吸杂志上。我们曾经做过肺心病+冠心病的研究，不仅研究右心，还研究左心，而且我们当时的研究还要加入病理改变。还有一部分病人是全心衰，这时患者的整个心功能都要进行调整。
问：慢阻肺和哮喘叠加，并发重度感染且哮喘发作时，如何考虑糖皮质激素的应用？
童朝晖教授：GOLD中有关于慢阻肺急性加重期激素的推荐，前些年推荐激素治疗2周，然后推荐为10天，7天，现在推荐为5天。时间越来越短。
我认为可能糖皮质激素在慢阻肺急性加重期不一定要常规使用。根据我的经验，慢阻肺急性加重期，基本不用激素，而患者症状都得到改善。所以，慢阻肺急性加重期，能不用激素尽量不用。
当慢阻肺和哮喘叠加，如果是感染诱发，必须进行抗感染治疗，在充分抗感染的基础上，需使用激素，因为哮喘的治疗在急性加重期需要使用激素。慢阻肺和哮喘叠加，并发重度感染，应以哮喘和抗感染治疗为主，抗生素和激素可能都要使用。一旦病情控制，进入稳定期后，可以转入吸入治疗。
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